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    医疗保险
     关于印发《齐齐哈尔市长期护理保险 定点护理服务机构协议管理 办法(试行)》的通知 

    齐医险发〔201769

     

    关于印发《齐齐哈尔市长期护理保险

    定点护理服务机构协议管理

    办法(试行)》的通知

     

    各有关单位:

    为促进长期护理保险事业发展,保障失能人员基本生活需求,现将《齐齐哈尔市长期护理保险定点服务机构协议管理办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行。

     

          齐齐哈尔市医疗保险局

            2017929

     



    齐齐哈尔市长期护理保险定点护理

    服务机构协议管理办法(试行)

     

    第一条 为加强齐齐哈尔市长期护理保险定点护理服务机构(以下简称护理保险定点服务机构)协议管理,促进长期护理保险持续健康有序运行,切实维护失能人员医疗护理权益,依据《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔201598号)、《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(人社厅发〔201680号)、《齐齐哈尔市长期护理保险实施方案(试行)》(齐政办规〔201715号)、《齐齐哈尔市长期护理保险实施细则(试行)》(齐人社规〔20174号)精神,结合我市实际,制定本办法。

    第二条  本办法所称护理保险定点服务机构,是指取得卫生计生、民政等行政主管部门核准及许可,经护理保险经办机构评估,并签订长期护理保险定点服务协议(以下简称服务协议),为重度失能参保人员提供护理服务的医养护理服务机构、养老服务机构等。

    第三条  护理保险经办机构负责受理符合条件的长期护理保险服务机构的定点申请,对定点护理服务机构的护理服务进行协议管理、监督、考核工作。

    第四条  护理保险经办机构按以下原则,通过综合评估,遴选承担护理服务的定点协议服务机构:

    (一)统一规划、合理布局、总量控制、择优确定;

    (二)坚持市场竞争、公开公平,建立能进能出的动态管理机制;

    (三)兼顾公立与民营,鼓励专业护理服务机构发展。

    第五条  申请定点的护理服务机构应具备以下条件:

    (一)基本条件

    1.遵守国家和省市有关法律法规;

    2.取得有效的事业单位法人证书或民办非企业登记证书,以及卫生计生、民政等部门营业执照或许可;

    3.人员配备、服务设施配置、财务管理等达到国家和省市规定的有关标准及要求;

    4.单位应依法参加社会保险,及时办理社会保险登记,全员应保尽保。单位和员工按时足额缴纳各项社会保险费;

    5.建立健全规范的财务会计制度并能有效执行;

    6.环境优良、整洁;

    7.规范经营、依法纳税;

    8.省、市规定的其它条件。

    (二)其他条件

    1.民政部门批准的养老机构

    1)现址正常开展服务至少6个月。以养老服务机构设立许可证为准,截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天;

    2)介护床位数不少于20张;

    3)至少配备或者签约一名承担专护业务的执业医师或签订合作服务协议医疗机构执业医师;

    4)至少配备或者签约两名承担专护业务的执业护士或签订合作服务协议医疗机构执业护士;

    5)常规护理人员与介护床位数配备比例不低于11O

    2.卫生计生部门批准的护理院

    1)应同时取得民政部门颁发的《养老服务机构执业证》,或业务范围包括养老服务内容的民办非企业单位登记证书,或获准承担残疾人托养业务的定点医疗机构。医疗机构和养老机构的各项证书应为同一注册地址,并原则上应为同一法定代表人;法定代表人不一致或无法定代表人的,应提供由同一投资主体实际控制并管理的证明材料;

    2)取得医疗保险定点服务资质;

    3)现址正常开展服务至少6个月。以养老服务机构设立许可证为准,截止时间计算到递交申报材料时上一个月的最后一天;

    4)业务用房建筑面积不少于600平方米,设置专门医疗护理专用区域,医疗型床位数不少于20张;

    5)至少配备两名承担医疗业务的执业医师,其中至少一名具有主治医师或以上职称。医师执业范围应为全科、内科、中医科或康复科。执业医师与床位数配备比例不低于140

    6)至少配备一名承担护理业务的主管护师或以上职称的执业护士。护理人员与床位数配比不低于1:4,其中护士与床位数配备比例不低于118

    3.其他社会护理服务机构

    1)能提供类似养老护理机构、医养护理机构或定点医疗机构所具备的护理服务能力;

    2)服务范围限于居家护理服务业务。

    4.医院及社区卫生服务中心

    1)取得有效的医疗执业许可证。

    2)取得医疗保险定点服务资质。

    3)设置独立的照护病区,且照护病区床位至少20张。

    第六条  申请定点的护理机构应向护理保险经办机构提交以下材料:

    (一)《齐齐哈尔市长期护理保险协议护理服务机构申请表》;

    (二)申请定点的护理服务机构需提供由民政部门颁发的《养老机构设立许可证》原件及复印件,或者卫生计生行政部门颁发的《设置医疗机构批准书》原件及复印件,或《医疗机构执业许可证》原件及复印件;

    (三)《营业执照》正、副本及复印件或《事业单位法人证书》或《民办非企业单位登记证书》正、副本及复印件;

    (四)现行护理服务收费价目表;

    (五)护理机构及其职工缴纳社会保险的证明材料;

    (六)申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书;

    (七)药品管理制度及使用药品管理系统软件相关证明材料;

    (八)养老护理员证书、卫生专业技术人员职称及注册证书,另附人员名单(姓名、职务、职称、工作时间);

    (九)内部管理规章制度目录、服务设施设备;

    (十)其他需要的材料。

    以上规定的申请材料须真实有效,提供虚假材料的一经核实,两年内不得再次申请准入。

    第七条  护理服务机构有下列情形之一的,护理保险经办机构不予受理定点申请或终止服务协议:

    (一)不符合本办法第五条规定条件的;

    (二)解除服务协议未满两年或解除服务协议后未及时足额退回违规发生的相关费用的;

    (三)采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点,被查实未满两年的;

    (四)有违规违法行为,有关部门正在进行调查或作出行政处罚未满两年的;

    (五)近两年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的;

    (六)聘请对本条(二)、(三)、(四)、(五)项情形负有直接责任的人员担任法定代表人或单位负责人的;

    (七)护理机构及其职工未按规定参加社会保险、未及时足额缴纳保险费的;

    (八)上一年度护理保险考核60分以下,经整改仍不到位的;

    (九)不符合法律、法规、规章,以及长期护理保险政策规定的其他情形的。

    第八条  护理保险经办机构应坚持公开、公正、公平原则,按照受理申请、材料审核、现场复核、社会公示、确认准入等程序,严格按照准入条件做好护理保险服务机构的准入工作,对符合规定条件的,纳入护理保险协议服务机构定点范围。按照下列流程核准护理保险定点服务机构:

    (一)受理。护理保险经办机构按职责划分,集中受理护理服务机构定点申请材料,逾期不予受理,受理时,申请的护理服务机构须填写护理保险定点服务机构承诺书。

    对申请材料齐全的,护理保险经办机构应当场出具回执;材料不齐或者不符合要求的,应当场一次性书面告知申请人需补正的材料。

    (二)核定。护理保险经办机构对护理服务机构的资质、人员、房屋、财务管理、药品管理等情况进行核实。核实采取书面核实、实地核实、网络核实等方式。

    (三)评估。护理保险经办机构根据核实情况将符合申请条件的护理服务机构,纳入公示范围。

    护理保险经办机构建立评估专家库。专家库成员由医疗保险专家、医疗行业专家、养老行业专家、行业协会代表等组成。护理保险经办机构根据工作需要随机抽取至少两名专家参与评估工作。

    (四)公示。对纳入公示范围的护理服务机构,护理保险经办机构通过相关网站进行公示,公示期为7个工作日,接受社会监督。

    (五)签约。对经公示无异议的护理服务机构,签订《齐齐哈尔市长期护理保险定点服务协议文本》。

    (六)公布。护理保险经办机构将签约的定点护理服务机构名单及服务协议备案后,及时向社会公布长期护理保险定点服务机构名单。

    第九条  定点护理服务机构应为享受长期护理保险待遇的失能人员及时刷卡享受护理保险待遇。

    第十条  护理保险经办机构对享受长期护理保险待遇的失能人员在定点护理服务机构护理床位发生的符合规定的护理费用,按日定额结算,不得对享受护理保险待遇的人员,提高收费标准,确保参保人员按规定享受到相应待遇。

    第十一条  定点护理服务机构应按经办机构要求准确、及时、完整地记录、整理、汇集各类护理服务报表等资料,使用经办机构规定的护理保险专用结算表,及时将上月发生的护理保险费用等有关结算资料和数据如实按规定要求报送经办机构。

    第十二条  护理保险费用结算实行履约保证金制度。符合规定的护理费用,经办机构月度结算时结付90%,其余10%预留,作为服务履约保证金,于年终由经办机构按考核结果进行结算。定点护理服务机构考核规定另行制定。

    第十三条  参保人员因病情好转、转院、出院或其他原因应停止享受定点护理服务机构基本护理保险待遇的,定点护理服务机构应及时为其办理护理保险结算,因未及时停止待遇而造成护理保险基金或参保人员个人损失的,由定点护理服务机构负责。

    第十四条  护理保险定点服务机构应严格执行社会保险有关政策规定,严格履行服务协议,建立健全各项管理规章制度,按规定参加护理保险经办机构组织的政策业务培训,积极做好结算管理系统软件安装等各项工作,按要求配备和使用智能终端。

    第十五条  护理保险经办机构应加强对定点护理服务机构执行护理保险政策法规、履行服务协议情况的日常监督检查,建立考核管理、信息披露等制度,加强费用审核及违规稽核,拓宽监督途径,创新监管方式,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并严肃查处。

    第十六条  护理保险定点服务机构《医疗机构执业许可证》、《营业执照》等有关证照过期失效,被主管部门注销、吊销、撤销,或违反服务协议有关约定条款的,护理保险经办机构应当与其终止或解除服务协议。

    第十七条  服务协议有效期一年。协议期内有新增约定事项的,通过续签协议予以明确。

    第十八条  护理保险定点服务机构应于服务协议有效期满前两个月内,持本办法第六条材料向护理保险经办机构提出续签申请。逾期未提出申请的,护理保险经办机构不予续签协议。

    第十九条  护理保险定点服务机构名称、法定代表人(负责人)、所有制性质、地址等发生变化时,应在卫生计生、民政或工商行政管理等部门办理变更手续后,及时携带以上部门出具的变更证明材料原件及复印件到护理保险经办机构办理变更手续。护理保险经办机构将视情况进行现场核实,对变更后不符合本办法规定条件的,护理保险经办机构应与其解除服务协议。

    第二十条  护理保险定点服务机构资质、人员、房屋、设备等相关条件发生变化,已不符合规定条件,或不能正常开展业务的,护理保险经办机构将视情况给予暂停新增护理保险业务、暂停拨付护理保险资金、限期整改直至解除服务协议等处理。

    第二十一条  本办法自2017101日起实施。

     

    附件:

    1.齐齐哈尔市长期护理保险协议护理服务机构申请表

    2.齐齐哈尔市长期护理保险定点服务机构承诺书

    3.齐齐哈尔市长期护理保险定点服务机构评估表

     

     

     

    附件1:    

           齐齐哈尔市长期护理保险协议护理服务机构申请表

    单位名称

     

    单位地址

     

    经营时间

     

    建筑面积

     

    床位总数量

     

    介护床位数量

     

    法人代表

     

    电话

     

    主要负责人

     

    电话

     

    联系人

     

    电话

     

    所有制形式

     

    机构类别

    医养服务机构养老服务机构能够提供居家护理的其他服务机构

    机构提供

    服务类型

    机构护理机构上门居家护理 

    机构护理

    服务人员

    执业医师    名(主治医师及以上职称    名)、执业护师    名(主管护师及以上职称    名)、护理人员   

    基本账户开户银行

     

    基本账户

    账号

     

    医疗机构

    养老机构

    能够提供居家护理

    的其他服务机构

    医疗机构执业许可证号

    审批部门

    养老机构设

    立许可证号

    审批部门

    执业(设立)

    许可证号

    审批部门

     

     

     

     

     

     

    法人代表签字:                                    单位盖章(公章):

     

     

                                                                    

    附件2:

    齐齐哈尔市长期护理保险定点服务机构承诺书

     

    经办机构:

    本单位自愿申请为齐齐哈尔市长期护理保险协议护理服务机构,自愿承担长期护理保险有关业务,并严格遵守长期护理保险有关管理规定,承诺本单位对所提交资料实质内容的真实性负责,如有提供虚假资料,本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任

    本单位已认真阅读《齐齐哈尔市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法(试行)》,承诺在申请纳入协议管理的过程中自愿遵守《齐齐哈尔市长期护理保险定点护理服务机构协议管理办法(试行)》的各项规定,按照长期护理保险信息系统操作规范经办业务

     

     

    法人代表签字:              单位盖章(公章)

     

     

          

     

    附件3:

    齐齐哈尔市长期护理保险定点服务机构评估表

    申请机构(公章):                                           评估时间:           

    评分项目

    评估指标

    分值

    评估标准

    得分

    备注

    1.制度建设

    健全的服务管理及内部管理制度

    5

    遵守国家有关医疗、养老服务管理和价格管理的法律、法规、标准和规范;有健全和完善的服务管理制度;严格执行长期护理保险的有关规定,建立与长期护理保险管理相适应的内部管理制度。制度健全的,包含财务管理制度、护理人员管理制度、信息系统管理制度、实名制管理制度、政策宣传与培训制度的得5分,制度不健全的,缺一项扣1分,此项分值扣完为止。

     

     

    制定长期护理保险护理和结算流程

    10

    制定规范的长期护理保险护理和结算流程,有相关纸质文件存档和上墙的,得10分;有部分纸质文件存档或部分上墙的,得5分;无相关纸质文件存档或未上墙的,不得分。

     

     

    2.专职管理部门及人员

    设立独立的长期护理保险管理部门、配备专职管理人员

    5

    设立有独立管理部门得2分;设置专职管理人员的得3分;否则不得分。

     

     

    3.床位配置

    为重度失能人员提供床位设置情况

    20

    机构床位数配备适应长期护理保险失能人员管理的需要:

    该项得分=(n/20)×20

    n为护理机构提供的床位数,20为市民政局要求的养老机构最低床位数。该项得分最高为20分。

     

    能够提供居家护理服务的其他服务机构此项不评估,计20分。

    4.护理人员配备

    护理人员的配置

    15

    1.提供长期护理保险服务的人员,应是参加护士或参加养老护理员等职业培训并考核合格的人员,80%以上,得15分,50%以上,得10分;30%以上,得5分。

    2.护理服务机构未与护理人员签订劳动合同的,发现一例扣1分,此项评估指标对应分值扣完为止.

     

     

    重度失能人员的护理人员配备

    25

    护理人员配备适应长期护理保险重度失能人员管理的需要:

    该项得分=(1/n)×25

    n为每1名培训合格护理人员护理的重度失能人员数量。n大于服务机构规定应配备比例时,该项得分为0

     

     

    5.护理服务项目和价格

    护理服务项目和价格收费公示

    10

    提供最近半年内护理服务项目收费标准证明材料,在政策实施前后保持一致的得10分;,价格涨幅在上一年度10%以内的,得5分,超过上一年度10%的,不得分。

     

     

    6.档案管理

    按照档案管理要求进行管理,有纸质档案存放专区

    5

    有档案管理制度得3分;有纸质档案存放专区加2分。

     

     

    档案查阅方便

    5

    严格执行档案管理制度,档案资料完备,能根据工作要求及时调阅。承诺达到要求的得5分,否则不得分。

     

     

    合计

    100

     

     

     

    备注:1.评分分数以满分100分计算,低于60分视为评估不合格;2.本表格一式三份,申请机构、委托经办机构、市医疗保险经办机构各留存一份。

     

    评估人员签字(不少于2名):                 申请机构经办人签字确认:


    二〇一七年十月二十七日
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